Лечение лямблиоза

Лечение.

Лечение сочетанных дерматозов и паразитарных инвазий, прежде всего АтД и лямблиоза, является сложной проблемой. Это обусловлено следующими факторами:

— резким снижением иммунной защиты организма в условиях экологического неблагополучия и хронического стресса, что не приводит к полноценной выработке антител и формированию стойкого иммунитета;
— ограниченным выбором высокоэффективных и одновременно малотоксичных антигельминтных и антипротозой-ных препаратов;
— высоким уровнем реинфицирования, особенно в детских коллективах и семье, несвоевременными профилактическими мероприятиями;
— возможным появлением устойчивых форм паразитов к использующимся многие годы препаратам.

Лечение детей с дерматозами и сопутствующими глистными и протозойными инвазиями, особенно при наличии других аллергических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит и др.), для практических врачей представляет определенные трудности.

Нами разработан и в течение многих лет используется алгоритм трехэтапного лечения паразитарных инвазий.

Первый этап (2-4 недели)

Задачи
Элиминация биологически активных веществ (БАВ), детоксикация.
Устранение холестаза, моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта.
Гепатопротекторные воздействия.
Улучшение механизмов иммунной защиты макроорганизма.
Рекомендации
Рациональное питание.
Энтеросорбенты (отруби, угли, полифепан, смекта, лактрофильтрум и др.).
Холеретики, холикинетики, спазмолитики (зифлан, но-шпа, урсосан, галидор и др.).
Ферменты пищеварительные (мезим-форте, панкреатин, фестал).
Гепатопротекторы (зифлан, урсосан, эссенциале форте, гептрал и др.).

Непременным условием подготовительного этапа является обеспечение хорошего пассажа кишечного содержимого и ритмичного желчеотделения, что необходимо по следующим причинам:

— высокая концентрация желчи сама по себе губительна для многих простейших;
— при применении большинства противопаразитарных препаратов следует учитывать возможность повышения их токсичности при наличии запоров у пациента.

На этапе подготовительного лечения используются спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), желчегонные препараты (раствор сорбита 10%, холензим, лиобил, алло-хол, фламин, одестон и др.), послабляющие средства (раствор сернокислой магнезии, кофеол, лактулоза), при отсутствии сенсибилизации к травам в подготовительный период с успехом может использоваться препарат «Галстена» (фирма «Биттнер»), который сочетает в себе свойства спазмолитика, холеретика и гепатопротектора, нормализует стул за счет желчегонного эффекта.

Важную роль в подготовке и лечении протоозов, особенно лямблиоза, играют диетические мероприятия, ограничение поступления простых углеводов в пищу. На фоне воспалительного процесса в кишечнике, особенно у детей раннего возраста, развивается синдром вторичной лактаз-ной недостаточности и целиакии — от стертых до выраженных форм. Результатом этого является образование большого количества промежуточных Сахаров в просвете кишечника больного, создающих питательную среду для простейших и условно-патогенной флоры, которая обильно проли-ферирует, усиливая воспалительный процесс. Разорвать этот порочный круг невозможно без назначения безлактоз-ной и аглютеновой диеты как минимум на 3-6 месяцев. При этом из рациона ребенка исключаются цельное молоко или производят его замену соевыми (соял, просоял, нутрисойя и др.), низколактозными (AL110) смесями, гидролизатами коровьего молока (алфаре, нутримиген и т. п.), резко ограничивают или исключают продукты, содержащие глютен (хлебобулочные и макаронные изделия, все крупы, кроме рисовой, гречневой и кукурузной). Рекомендуются кислое питье (клюквенные, брусничные морсы — при их переносимости, кефир), овощные гарниры к мясу.

При подготовке к специфическому лечению детей, страдающих атопическим дерматитом, следует уделить внимание дезинтоксикации. Наибольшая степень иммунопатологических реакций организма характерна для описторхоза, токсокароза, токсоплазмоза, а также в острую фазу любого другого паразитоза. При проведении дезинтоксикации используются как энтеросорбенты, так и инфузионная терапия, причем при лечении гельминтозов предпочтительнее использовать гемодез, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор (табл. 6).

_{Таблица 6. Энтеросорбенты, рекомендуемые для детей}

На этапе подготовки к проведению противолямблиоз-ной терапии или лечения бластоцистоза при выраженных симптомах эндогенной интоксикации (быстрая утомляемость, головные боли, снижение работоспособности, внимания на занятиях в школе), сухости кожи, наличия точечного фолликулярного кератоза целесообразно начать 45-дневный курс рисовой сорбции, описанной в трактатах тибетской медицины. За 11 лет накоплен опыт использования рисовой сорбции, в том числе при лечении больных паразитозами.

Методика рисовой сорбции. На курс требуется - 2,5 кг обычного риса. Две столовые ложки риса вечером залить холодной водой. Утром рис отмыть холодной водой и залить - 0,6 л кипятка, кипятить 2 мин. Воду слить через край кастрюли; второй раз залить 0,6 л кипятка, кипятить 2 мин, воду слить и третий раз залить 0,6 л кипятка, кипятить 2 мин, после чего рис откинуть на дуршлаг. Горячий рис переложить в пиалу (чашку). Съесть натощак, медленно прожевывая (ощущение очищения слизистой щек, десен), после этого 4 ч не пить (!), не принимать пищу (!). Курс 45 дней. Последний день отметить в календаре и повторить (второй курс) через 6 месяцев. Так же провести рисовую сорбцию в течение 45 дней, отметить последний день в календаре. Третий курс провести через год.

После утреннего риса питание обычное, следует исключить алкоголь (взрослым). Поскольку сорбция предполагает выведение некоторых микроэлементов (К, Mg, Fe и др.) и ферментов, необходимо принимать поливитамины с микроэлементами, по показаниям — мезим-форте, фестал. В качестве замены можно включить в рацион кашу из пшена, богатого микроэлементами. Пшено вымыть, просушить на сковородке, сварить кашу (достаточно каши из одной столовой ложки пшена ежедневно).

Их тибетских трактатов следует, что первые 30 дней курса рисовой сорбции идет очищение кишечного тракта, послед-ние 15 дней — гемосорбция. После 30-го дня улучшается периферическая микроциркуляция, сопровождающаяся потением кожи. В этот период необходимо ежедневно принимать душ, растирать кожу полотенцем. Кожа к концу курса обретает более розовую окраску, эластичность; уменьшается или исчезает зуд.

Макмирор для санации лямблиоза желательно назначать после 3-4-й недели рисовой сорбции или на фоне ее проведения. При этом первый прием макмирора осуществлять после обычного завтрака (в 11 -12 ч), а не в утренние часы.

Второй этап (продолжительность зависит от вида возбудителя паразитоза)

Задачи
Антипаразитарная терапия.
Предотвращение запуска аллергических реакций.
Мембраностабилизирующая терапия.
Решение
Антигистаминные средства — блокаторы Н, гистаминных рецепторов (супрастин, телфаст, эриус, зиртек, фенистил и др.).
Стабилизаторы мембран тучных клеток и базофилов (налкром, задитен, кетотифен).

Лечение лямблиоза у больных, страдающих АтД и другими аллергическими дерматозами, требует большой осторожности, знаний и искусства врача. До 1996 г. в арсенале врачей России было ограниченное число простицидных средств—фурозолидон, производные нитроимидазола— метронидазол (трихопол) и тинидазол (фазижин). Использование указанных препаратов для лечения детей, больных лямблиозом, позволило констатировать достаточное их лям-блицидное действие в терапевтических дозах, однако при этом выявило и недостатки:

— невозможность использовать у детей раннего возраста;
— развитие кандидозной суперинфекции на коже и слизистых оболочках;
— достаточно частое развитие острых аллергических реакций (крапивница, отек Квинке и др.).

В связи с этим появление в аптечной сети нового проти-волямблиозного препарата — макмирора (синоним — нифуратель), его клиническая апробация в 1996 г. при лечении детей с сочетанием АтД и лямблиоза позволяет констатировать его высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость.

Макмирор, активно действующим началом которого является нифуратель, более трех десятилетий используется в странах Европы для лечения лямблиоза, в том числе у детей раннего возраста. Эффективность и хорошую переносимость макмирора при лечении детей с лямблиозом, в том числе группы детей с сочетанием АтД и лямблиозом, подтверждают исследования, проведенные в Екатеринбурге и Перми.

Авторами данных изысканий совместно с сотрудниками кафедры педиатрии УрГМА (заведующая — заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор О. А. Синявская) проведено лечение 51 ребенка в возрасте от 1 года до 14 лет.

Первая группа — 22 ребенка без поражения кожи с ла-бораторно подтвержденным диагнозом «лямблиоз». Вторая группа — 29 детей с АтД в сочетании с выявленным лямблиозом. После 7-дневной подготовки в условиях стационара (энтеросорбенты, антигистаминные препараты) всем больным был назначен макмирор из расчета 15 мг на 1 кг массы тела в сутки в два приема детям до 12 лет, в три приема — детям старше 12 лет. Продолжительность курса лечения у 42 детей 6-7 дней, у 4 детей — 4 дня, у 2 детей — 8 дней, у 1 ребенка—10 дней.

Переносимость лечения препаратом макмирор хорошая. Из 29 детей с АтД и лямблиозом лишь у одного ребенка отмечено усиление гиперемии и зуда в очагах АтД на третий день лечения, курс лечения был сокращен. Но даже после укороченного курса лечения повторное исследование не выявило лямблий. При повторном обследовании всех детей через 3 недели лямблии в фекалиях обнаружены не были. Семилетний опыт использования макмирора при лечении лямблиоза у детей с различными дерматозами (АтД, крапивница, псориаз, витилиго, алопеция) свидетельствуете высокой эффективности препарата, отсутствии побочных явлений, встречающихся при лечении другими средствами (фуразолидон, трихопол).

Представляют интерес данные Е. А. Кочергиной, Т. В. Ку-черя (Пермь, 2002) о лечении 196 детей, инфицированных лямблиями: 93 ребенка получали макмирор, 40 детей — ти-берал, 10 детей —метронидазол, 18 —фуразолидон, 35 детей— метронидазол и фурозолидон. Излечение от лямблиоза было констатировано у 96,8 % детей, получивших макмирор. Несмотря на то, что 13 детей имели сочетанные с лямблиозом паразитозы (энтеробиоз, аскаридоз, токсокароз) и получали параллельно антигельминтную терапию, токсического эффекта не отмечено, произошло освобождение организма от лямблий. Эффективность тиберала отмечена у 77,5 % пролеченных, фурозолидона — у 80,0 %, метронидазола — у 70,0%.

Внедрение в практику высокоэффективного препарата макмирор может оказать влияние на снижение заболеваемости лямблиозом, что, возможно, и произошло в 1999-2001 гг., когда отмечалось резкое снижение выявляемости лямблиоза в группе детей с АтД, по данным ОГУ НПЦ ДДА, с 43,0 % в 1997-1998 гг. до 17,3 % в 1999 г. и до 14,3 % в 2000 г.

Как следует из обзора литературы по химиотерапии лямблиоза Л. М. Гордеевой, существует не один десяток лекарственных препаратов, позволяющих освобождать организм от лямблий, но в медицинской практике используются лишь единицы. В частности, производное нитрофурано-вого ряда фуразолидон (синонимы — фуроксон, жиардил и др.) обладает антибактериальной и простицидной активностью. Наш опыт многолетнего применения фуразолидона при лечении лямблиоза у детей позволяет констатировать наряду с паразитологическои активностью препарата нередкие побочные явления: усиление зуда и аллергических высыпаний на коже, развитие отека Квинке, тошноту, рвоту.

Производные нитромидазола — метронидазол (синоним— трихопол), нитримидацин (синоним — ниморазол), тинидазол (синоним — фазижин) обладают достаточным лям-блиозным действием при использовании в терапевтических дозах. Однако препараты этого ряда не показаны детям раннего возраста, они вызывают развитие кандидозной суперинфекции на коже и слизистых оболочках.

Тиберал применяется в дозе 20-30 мг/кг однократно в течение 1-2 дней. При его назначении следует помнить о возможности развития побочных эффектов со стороны ЦНС, особенно у детей с исходно неблагоприятным преморбид-ным фоном (резидуальные проявления тяжелого перинатального поражения ЦНС, эписиндром в анамнезе). В этих случаях лечение лучше проводить в условиях стационара. У детей возможно деление суточной дозы на два-три приема, что уменьшает риск побочных явлений.

Третий этап (4—8—10 недель)

Задачи
Элиминация БАВ, детоксикация. Повышение иммунной защиты.
Восстановление функции печени, поджелудочной железы.
Решение
Рациональное питание. Энтеросорбенты. Рисовая сорбция.
Желчегонные препараты, гепатопротекторы (зифлан, ЛИВ-52идр.).
Препараты цинка (цинктерал, сульфат цинка).
Иммуномодуляторы (корень солодки, мумие, полиок-сидоний, ликопид и др.).

Одной из задач третьего этапа является повышение иммунитета и создание условий, ингибирующих размножение лямблий в кишечнике. Большое значение придается также режиму и характеру питания, о чем сказано выше. Рекомендуются ежедневное употребление салатов из свеклы и отвар свеклы, брусники, клюквы; фитотерапия — прием отвара березовых почек в течение 2-3 недель, после перерыва 10-12-дневный курс отвара толокнянки (по данным литературы, при этом создается среда, способствующая разрушению цист лямблий). Показано применение 20 % спиртовой вытяжки прополиса по 5 капель два раза в день в течение 2 месяцев.

С целью повышения различных звеньев иммунитета можно использовать нуклеинат натрия, 15 % раствор димефос-фона, диуцифон (под контролем иммунограммы). Как средство неспецифической защиты рекомендуется сера очищенная, 0,25 % раствор сульфата цинка, семя тыквы (75-100 г очищенного семени за 30 мин до еды один раз в 10-30 дней).

Терапевтический эффект наблюдается у 92-95 % больных. Но вместе с тем врачи нередко встречаются с повторным (до 5-6 раз в течение нескольких лет) выделением лямблий у одного и того же больного.

В литературе дискутируется вопрос о дифференцировании рецидива и реинфекции. Наиболее убедительным является мнение, что при выделении лямблий в срок до 3 недель после химиотерапии можно говорить о рецидиве, а в более поздние сроки — о реинфекции.

Профилактика. В каждой семье или детском дошкольном учреждении, где выявлен больной лямблиозом, должны быть проведены противоэпидемические мероприятия. Кроме того, чрезвычайно важным для профилактики реин-вазии является соблюдение всех гигиенических навыков с предварительным обучением им детей.