Токсокароз
Токсокароз
Эпидемиология. Возбудитель — Toxocara cam's, собачья аскарида, круглая нематода размером около 10 см, паразитирует в желудке и 12-перстной кишке псовых. С фекалиями выделяется большое количество незрелых неинвазионных яиц, которые должны пройти цикл развития в земле, после чего они становятся инвазионными и для человека. Токсокару отличает высокая выживаемость во внешней среде (стадия яйца) и в тканях различных животных (стадия инкапсулированной личинки). Заражение происходит при употреблении зелени, ягод, загрязненных почвой, содержащей фекалии собак, при употреблении в пищу мяса (свинина, мясо птиц). Возможен водный путь заражения. Вопрос о заражении человека трансплацентарно и трансмам-марно дискутируется.
Человек — случайный для токсокары хозяин, поэтому велика степень патологических реакций, вызванная этим паразитом. В кишечнике человека из яйца выходит личинка, внедряется в кровоток кишечной стенки, далее через пор-токавальную систему попадает в правые отделы сердца, затем в легкие, где проходит ряд стадий. Через систему легочных артериол и венул личинки токсокары попадают в большой круг кровообращения, проникая в различные органы и ткани. Часть из них погибает, часть, сохраняя жизнеспособность, выходит из просвета капилляров в окружающие ткани. В месте внедрения личинки образуется гранулема. Половозрелой стадии в кишечнике человека собачья аскарида никогда не достигает.
Нами установлено, что токсокарозом в регионе Среднего Урала страдают 9,3-11,9 % детей с хроническими заболеваниями кожи.
Клиника поражения кожи имеет особенности: высокую частоту крапивницы и отека Квинке. Очаги поражения характеризуются выраженной инфильтрацией, лихенифи-кацией, обилием пруригинозных элементов или эритема-тозно-сквамозных высыпаний, множественными экскориациями, местами— линейными расчесами. Часто наблюдается присоединение вторичной стрептостафилодермии. Кожа вне очагов поражения с серым оттенком, двухцветная, сухая, вплоть до ксеродермии; отмечаются фолликулярный гиперкератоз, снижение эластичности кожи. Дистрофические изменения наблюдаются и со стороны придатков кожи (волос и ногтей).
Тяжесть состояния больных определяется характером кожных проявлений, интоксикационным, лихорадочным синдромом.
При исследовании биоптатов кожи больных АтД и токсокарозом в области сосочкового слоя обнаружена умеренная лимфоплазмоцитарная и периваскулярная круглоклеточная инфильтрация.
Гистологическое исследование кожи больных токсокарозом без сопутствующего АтД позволяет отметить кругло-клеточные периваскулярные инфильтраты, паразитарную гранулему, состоящую из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, гистиоцитов и пролиферирующих клеток базального слоя эпидермиса. В центре гранулемы определялась зона некроза.
По данным А. Я. Лысенко, Т. И. Авдюхиной и др., гранулемы при токсокарозе могут образовываться в любом органе и ткани за счет механизмов реакции замедленного типа. Многочисленные гранулемы находятся в печени, легких, а также в поджелудочной железе, миокарде, мезен-териальных лимфатических узлах, головном мозге. В печени выделяются иногда множественные гранулемы с личинками или без них.
За счет гистаминлибераторного эффекта при токсокарозе нередки поражения легких, сопровождаемые кашлем от легких форм до развития бронхиальной астмы. В легких одновременно с формированием гранулемы развивается пневмония, альвеолит и другие висцеральные проявления токсокароза чаще бывают у детей: рецидивирующая лихорадка, легочный синдром, увеличение размеров печени, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия.
Кроме перечисленных симптомов, при токсокарозе может развиться абдоминальный синдром, сопровождающийся болями в животе, вздутием живота, тошнотой, иногда рвотой, поносом.
При миграции личинок токсокар в головной мозг выявляются признаки поражения центральной нервной системы в виде конвульсий типа petit mal, эпилептиформных припадков, парезов, параличей.
У детей (обычно от 2 до 15 лет) может развиться токсокароз глаз. Поражение чаще бывает односторонним. Поражаются сетчатая оболочка, собственно сосудистая оболочка, где формируются воспалительные массы и специфические гранулемы. Нередко воспалительные массы принимают за ретинобластому или псевдоглиому. Так, Н. Wilder (1950), исследуя 46 энуклеированных глаз по поводу псевдоглиомы, в 22 случаях обнаружил эозинофильные гранулемы и в 24 —личинки токсокар. Титры антител к Tocsocara canis при токсокарозе глаз низкие или ИФА дает отрицательный результат.
Клинический пример. Больной В., 13 лет. Житель сельской местности. Проявления АтД с первого года жизни. Умственно неполноценен. Из анамнеза обращают на себя внимание тесный контакт с собакой, геофагия, пикацизм (пробовал землю, гудрон, сырой фарш). В возрасте 13 лет на фоне существующего АтД появились симптомы генерализованной крапивницы, отеки Квинке. После трехмесячного лечения системными глюкокортикостероидами у больного развилась джексоновская эпилепсия, диагностирована катаракта обоих газ. Исследование на токсокароз было резко положительным. Данный пример характеризует развитие осложнений токсокароза в результате неадекватной терапии глю-кокортикоистероидами, которые ослабили гематоэнцефали-тический барьер для проникновения личинок токсокар.
Диагностика. Ведущими в диагностике токсокароза являются иммунологические тесты. При токсокарозе возможна лишь диагностика этого заболевания методом ИФА с определением титра антител класса IgG к антигену Т. canis, диагностическим считается титр 1:800. Титры 1:200-1:400 возможны либо при токсокароносительстве, либо при токсокарозе глаз и центральной нервной системы.
Используют внутрикожную пробу, реакцию иммунодиф-фузии в гель (РИД), реакцию непрямой агглютинации (РИГА).
Лечение. Альбендазол 5-10 мг/кг в сутки в два приема 10-15 дней не более двух курсов; вермокс 5-10 мг/кг в сутки в три приема 10-14 дней; минтезол (тиабендазол) 20-30 мг/кг в сутки для детей с массой более 15 кг, курс 10-14 дней (препарат выпускается в Англии). Вариантом вермокса является вормин (мебендазол 100 мг в таблетках), дозы те же.
Для лечения больных токсокарозом в настоящее время препаратом выбора является немазол (албендазол, фирма «Jpca Laboratoris LTD», Индия). Форма выпуска - суспензия (100 мг албендазола в каждых 5 мл), таблетки по 400 мг албендазола. Препарат эффективен в отношении большинства кишечных нематодозов и личиночных форм цестозов, а также в отношении ленточных гельминтов (те-ниидозов, дифиллоботриозов). Немазол нарушает функцию микротубулярного аппарата клетки, вызывая повреждение тубулинового белка. Происходит подавление клеточного деления паразита на стадии метафазы, с которым связано угнетение яйцеклетки и развития личинок гельминтов. Немазол характеризуется низкой абсолютной абсорбцией (30 %). Метаболизм препарата происходит в печени. Не выявлено токсического влияния немазола на другие органы и системы организма. Следует подчеркнуть, что препарат действует сразу на нескольких паразитов (аскариды, власоглав, острицы, кишечная угрица, трихинеллы и др.). Однако наибольшую эффективность немазол проявил при специфической терапии висцерального токсокароза, о чем свидетельствует полученный клинический опыт (И. В. Кириллов). В период с ноября 2003 по март 2004 г. 50 больным висцеральным токсокарозом проведено лечение нема-золом в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки в два приема после приема пищи в течение 10 дней. Диагноз токсокароза был подтвержден положительными результатами ИФА в высоких титрах (IgG от 1:8000 до 1:6400 МЕ/мл). Прием препарата не вызвал побочных явлений, за исключением двух больных, у которых наблюдали кратковременные диспептические расстройства — снижение аппетита, легкую тошноту, сухость во рту во время приема препарата. По окончании курса лечения указанные симптомы самостоятельно купировались. У четырех пациентов на 5-6-й день приема немазола были отмечены зуд кожи, уртикарные сыпи, повышение уровня эозинофилов (до 15-20%) в периферической крови, что может быть связано с гибелью и деструкцией личинок Toxocara canis под действием препарата. Динамическое наблюдение и обследование пяти больных в течение 3 месяцев после 10-дневного курса лечения немазолом выявило отрицательные результаты ИФА (при исходно высоких титрах IgG 1: 800-1: 3200 МЕ/мл). Однако для окончательных выводов необходимо изучение отдаленных результатов в течение 3 лет.
Лечение детей с АтД и токсокарозом лучше проводить в условиях стационара с проведением дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, гепатотропной терапии. При тяжелых формах АтД и наличии выраженных изменений в системе гемостаза в виде гиперкоагуляции назначается гепарин в возрастной дозе 100-200 ЕД в сутки подкожно, 5-6 введений, средний курс 2 недели, затем возможен переход на пероральный прием курантила. Назначение дезагреган-тов имеет хороший клинический эффект в отношении кожных проявлений, а также повышает биологическую доступность специфических препаратов.
Длительность диспансерного наблюдения иногда достигает 3-5 лет, что зависит от давности заражения, интенсивности инвазии, реактивности организма больного. Обязательны контроль антителообразования, исследования периферической крови (эозинофилия) не реже одного раза в 3 месяца (по методическим показаниям Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского —один раз в месяц). Повторные курсы противонематод-ного лечения назначаются не ранее чем через 3 месяца.
Восстановительное лечение включает назначение средств, нормализующих кишечную микрофлору (особенно актуально при кишечных протозоозах). Применяются препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии, лиофилизиро-ванные и живые (бифидумбактерин-концентрат, кисломолочный бифидумбактерин, линекс), бактисубтил, флонивин, энтерол, дюфалак, хилак форте, а также сорбенты — лакто-фильтрум, полифепан и др.
При паразитарных инвазиях, протекающих с поражением печени (описторхоз, токсокароз, токсоплазмоз), обязательно назначение гепатопротекторов (эссенциале, урсосан, карсил, легалон, гептрал, ЛИВ-52). К современным средствам, нормализующим ритм желчеотделения, относятся зифлан, одестон и галстена, которые сочетают в себе свойства снятия спазма сфинктера Одди и усиления оттока желчи.
При АтД после курса специфической терапии, особенно токсокароза и токсоплазмоза, нередко наблюдается повышение уровня специфических антител, вызванное усилением сенсибилизации к продуктам распада гельминтов, а не реинвазией или возобновлением миграции личинок. Назначение кетотифена или задитена позволяет быстреe уменьшить сенсибилизацию организма, избежать повторного лечения этих ложных подъемов антителообразования.
Диспансерное наблюдение. Контроль периферической крови и ИФА один раз в месяц после окончания курса лечения. Повторные курсы назначаются не ранее чем через 3 месяца. Длительность лечения иногда достигает 3 лет, а количество курсов специфической терапии 5-6. Контроль лечения после его окончания продолжается не менее 3 лет.
Профилактика заключается:
— в снижении численности безнадзорных собак;
— проведении сезонной дегельминтизации домашних собак, дегельминтизации щенных и кормящих сук, щенков с применением противонематодных средств в обычной дозе 1—2 дня;
— недопущении загрязнения фекалиями собак детских площадок, садовых участков, огородов; перекапывании земли, высаживании на участке культур, препятствующих созреванию яиц нематод (бархатцы, дельфиниумы, календула, бобовые и т. д.).
Кроме того:
— не следует употреблять в пищу продукты, загрязненные почвой; необходимо тщательно промывать горячей водой овощи, проточной водой зелень, клубнику; сырые овощи промывать и обдавать кипятком;
— мясо паратенических хозяев (свинина, птица домашняя и дикая) должно подвергаться термической обработке.
